La Demenza

Le domande fondamentali che si pongono quando si visita un paziente con un deterioramento cognitivo sono: formulazione della diagnosi, trattabilità della condizione, aiuto per le persone che gestiscono il paziente.

Descrizione

Con il termine demenza (o deterioramento mentale) si intende una sindrome clinica caratterizzata dalla compromissione delle principali funzioni cognitive (memoria, linguaggio, prassie, gnosie, funzioni esecutive), senza alterazioni della coscienza, di entità tale da alterare lo svolgimento delle comuni attività quotidiane, in ambito sociale e lavorativo (DSM IV).

A questi sintomi possono associarsi anche modificazioni del carattere e della personalità.

Le demenze sono quindi sindromi involutive caratterizzate da perdita di patrimonio intellettivo, cognitivo e affettivo precedentemente acquisito e consolidato. Il deficit della memoria interessa la registrazione, l’immagazzinamento e il richiamo delle nuove informazioni.

LE FORME DI DEMENZA

La Malattia di Alzheimer rappresenta il 50-60% circa di tutti i casi di demenza ed è seguita, come frequenza, dalla demenza vascolare (VD), che costituisce circa il 20% dei casi.

Nell’ambito delle forme degenerative primarie, la AD rappresenta la forma più frequente in età senile, mentre in età presenile sono più diffuse le demenze fronto-temporali.

Le sindromi demenziali possono essere collocate in una delle seguenti   categorie:

  1. demenze potenzialmente curabili o stabilizzabili;
  2. demenze degenerative: primarie di tipo Alzheimer, primarie di tipo non-Alzheimer e secondarie;
  3. demenze vascolari;
  4. demenze miste, vascolari e degenerative insieme;
  5. demenze dovute ad altre cause.

Classificazione eziologica delle demenze

DEMENZE PRIMARIE O DEGENERATIVE
A) Demenze corticali

  • Demenza di Alzheimer
  • Demenza fronto-temporali e malattia di Pick

B) Demenze sottocorticali

  • A corpi di Lewy
  • Parkinson-demenza
  • Idrocefalo normoteso
  • Corea di Huntington
  • Paralisi sopranucleare progressiva
  • Degenerazione cortico-basale

DEMENZE SECONDARIE

  1. Demenze vasculopatiche (MID o demenza multiinfartuale);
  2. Disturbi endocrini metabolici (ipo e ipertiroidismo, ipo e iperparatiroidismo, insuff.renale cronica, ipoglicemia, disidratazione, etc.)
  3. Malattie metaboliche ereditarie
  4. Malattie infettive e infiammatorie del SNC (meningiti, sclerosi multipla, AIDS dementia complex, malattia di Creutzfeld-Jacob, etc.)
  5. Stati carenziali (carenza di tiamina, di vitamina C e folati, malnutrizione generale)
  6. Sostanze tossiche (alcool, metalli pesanti, farmaci, composti organici)
  7. Processi espansivi (neoplasie, ematomi o ascessi cerebrali)
  8. Miscellanea (traumi cranici, sindromi paraneoplastiche, cardiovascolari, respiratorie)

DEMENZE REVERSIBILI O CURABILI

Le demenze curabili rappresentano circa il 15% di tutte le demenze e si distinguono a seconda che siano associate a malattie di interesse neurologico (idrocefalo normoteso, ematoma sottodurale cronico, tumori cerebrali operabili, neurosifilide) o sistemiche(carenza di vitamina B12; deficit di acido folico; carenza di tiamina;  ipotiroidismo; ipertiroidismo; ipoparatiroidismo; alterazioni della funzionalità surrenalica e ipofisaria; insulinoma; lupus eritematoso sistemico; vasculiti; sarcoidosi; AIDS;  demenza alcoolica, malattia respiratoria ostruttiva cronica; deprivazione di sonno; sindrome delle apnee morfeiche; encefalite limbica; radiazioni; ipossia; dialisi).

Da escludere anche le patologie psichiatriche che possono simulare un quadro di demenza (depressione, schizofrenia, disturbo di conversione)

DIAGNOSI DI DEMENZA

L’anamnesi di un paziente con deterioramento cognitivo serve ad evidenziare i tipi di disturbo cognitivo lamentati dal paziente o riferiti dai familiari (memoria, linguaggio, prassia, astrazione) e cercare di capire se vi è una alterazione nelle comuni attività della vita quotidiana.

Il deficit cognitivo può essere identificato in sede di visita con delle semplici prove che vengono somministrate al paziente durante la prima visita: il più semplice strumento di indagine, molto utile nello screening iniziale, è il Mini Mental State Examination (MMSE) che indaga orientamento temporo-spaziale, memoria, linguaggio, prassia costruttiva, attenzione e calcolo ed è adattato nel punteggio alla età e alla scolarità del soggetto.

Nella formulazione di diagnosi delle demenze è necessario escludere innanzitutto altre condizioni patologiche che colpiscono il sistema nervoso centrale e che possano mimare una sindrome demenziale. Ciò è possibile attraverso:

  • l’esame diretto del malato (esame obiettivo generale e neurologico);
  • indagini diagnostiche di base (esami ematochimici, funzionalità tiroidea, livello della vitamina B12, eocromo completo, elettroliti, TAC o RM cerebrale), indagini più specifiche (test neuropsicologici mirati alla tipizzazione dei deficit cognitivi, EEG, Rx torace, rachicentesi, esami per la funzionalità epatica, esami per la funzionalità renale, tossicologia delle urine, sierologia per HIV, apolipoproteina E). Occasionalmente utili a seconda del quadro clinico individuato sono: funzionalità paratiroidea, surrenalica, VES, angiografia, PET e SPECT.
Diagnosi differenziale con stati confusionali
CaratteristicheStato confusionale acutoDemenza
EsordioImprovvisoSubdolo
DurataGiorni o settimaneMesi o anni
Grado di deterioramento mentaleFluttuante, con intervalli lucidiCostante, con rari intervalli lucidi di breve durata
MemoriaDeficit a breve termineCompromessa a breve e lungo termine
PersonalitàIntegraDisgregata
DisorientamentoCon confabulazioneCon povertà di ideazione
AllucinazioniFlorideCon povertà di ideazione
Idee delirantia carattere persecutoriorare
EmozioniForte terrore, perplessitàAssenti (disinteresse, apatia)
Diagnosi differenziale con depressione
CaratteristicheDepressioneDemenza
EsordioImprovviso e ben databileSubdolo
ProgressioneRapidaLenta
Anamnesi psichiatricaPositivaNegativa
Storia di malattiaBreveLunga
Deficit funzionaliSopravalutazioneMinimizzazione
UmoreFluttuazioni giornaliereFluttuazioni diverse da giorno a giorno
Coscienza della gravità della malattia nei familiariDiffusaRara

Condizioni generali che possono far sospettare un quadro di demenza:

  • età superiore a 40 anni
  • nessuna grave lesione del Sistema Nervoso Centrale rilevabile attraverso l’anamnesi
  • progressivi deficit di memoria e/o di altre funzioni cognitive e/o modificazioni del comportamento da almeno 6 mesi

Se sussistono queste condizioni, allora si passa ad una serie di indagini eseguite in progressione, volte ad escludere altre patologie.

Classificazione eziologica delle demenze

DEMENZE PRIMARIE O DEGENERATIVE

Demenze corticali

  • Demenza di Alzheimer
  • Demenza fronto-temporali e malattia di Pick

Demenze sottocorticali

  • A corpi di Lewy
  • Parkinson-demenza
  • Idrocefalo normoteso
  • Corea di Huntington
  • Paralisi sopranucleare progressiva
  • Degenerazione cortico-basale

DEMENZE SECONDARIE

  1. Demenze vasculopatiche (MID o demenza multiinfartuale);
  2. Disturbi endocrini metabolici (ipo e ipertiroidismo, ipo e iperparatiroidismo, insuff.renale cronica, ipoglicemia, disidratazione, etc.)
  3. Malattie metaboliche ereditarie
  4. Malattie infettive e infiammatorie del SNC (meningiti, sclerosi multipla, AIDS dementia complex, malattia di Creutzfeld-Jacob, etc.)
  5. Stati carenziali (carenza di tiamina, di vitamina C e folati, malnutrizione generale)
  6. Sostanze tossiche (alcool, metalli pesanti, farmaci, composti organici)
  7. Processi espansivi (neoplasie, ematomi o ascessi cerebrali)
  8. Miscellanea (traumi cranici, sindromi paraneoplastiche, cardiovascolari, respiratorie)
DIAGNOSI DIFERENZIALE DELLE FORME DI DEMENZA

(in blu le forme potenzialmente reversibili)

forme comuni infrequenti rare
degenerative m. di Alzheimer –  corpi di Lewy

–  frontotemporale

–  m. di Parkinson

–  m. di Huntington

–  degen.  corticobasale

–  paralisi sopranucleare progressiva

–  m. a granuli argirofili

–  SLA

m. di Wilson
cerebrovascolari malattia diffusa dei  piccoli vasi –  angiopatia amiloide

–  embolie  multiple

–  danno  ischemico-ipossico diffuso

vasculite cerebrale

m. di Binswanger CADASIL*

neoplastiche metastasi cerebrali –  tumori  primitivi dell’encefalo

–  malattia da raggi

sindromi paraneoplastiche
traumatiche ematoma sottodurale cronico danno assonale diffuso demenza pugilistica
tossiche alimentari –  da abuso etilico

–  da farmaci

–  da deficit di tiamina (Wernicke-Korsakoff)

–  da deficit di vit. B12

–  da deficit di niacina (pellagra)

–  da deficit di vit. E

avvelenamento da CO

avvelenamento da Pb, Hg, As

endocrino- metaboliche –  uremia

–  epatopatia cronica

–  ipo e ipertiroidismo

–  s. di Cushing

–  s. di Addison

–  iperparatiroidismo

infettive/infiammatorie – HSV latente

–  m. di Lyme (da borrelia)

–  infezione da HIV (primaria o associata a toxoplasmosi,

criptococcosi, leucoencefalia progressiva multifocale)

–  meningite tubercolare o fungina

demielinizzanti sclerosi multipla leucodistrofia dell’adulto

trauma da corrente elettrica

psichiatriche depressione post terapia elettroconvulsivante
da prioni m. di Creutzfeldt Jacob m. di Gerstmann Straussler Scheinker
epilettiche epilessie refrattarie stato di male epilettico
idrocefalo –  i.  comunicante/non comunicante

–  i. normoteso

altre –  apnee notturne

–  ipercapnia/ipossiemia cronica

–  privazione cronica di sonno

*CADASIL = cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy.

Terapia

Al momento non esistono terapie capaci di guarire la demenza: obiettivo del trattamento farmacologico è rallentare la progressione di malattia e correggere i sintomi. E’ necessario discutere con paziente e caregiver per valutare i benefici realisticamente attesi e prevedere momenti e strumenti di formazione e supporto al caregiver.

Adottando il criterio di classificazione della linea guida SIGN86 del 2005, I sintomi principali della edmenza possono essere distinti in specifici (declino cognitivo e perdita di funzione) e associati (agitazione psicomotoria, aggressività, depressione, allucinazioni, disturbi del sonno, altre manifestazioni aspecifiche).

Nel morbo di Alzheimer vi è una prevalente compromissione del sistema colinergico. Per I sintomi “specifici” vengono quindi usati farmaci inibitori della acetilcolinesterasi per ridurre il catabolismo della acetilcolina. Revisioni sistematiche con metanalisi di studi randomizzati controllati (Hansen 2008) rilevano che nella demenza di Alzheimer lieve e moderata, il donepezil, la galantamina e la rivastigmina ritardano in misura statisticamente significativa il declino delle funzioni cognitive e della autonomia nelle attività quotidiane dopo 6-12 mesi di trattamento.. Tale beneficio però apparirebbe modesto clinicamente e limitato nel tempo e a un sottogruppo di pazienti(Hort 2010; APA 2007)

Una buona tollerabilità e un effetto modesto sul livello cognitivo e sulla autonomia funzionale su pazienti affetti da demenza di Alzheimer medio-grave (ma non sulle forme vascolari) è stato descritto per la memantina (McShane 2010). La memantina è una molecola che agisce sul sistema glutammatergico bloccando i recettori NMDA (N-metil D-aspartato)-glutammato, riducendo l’effetto eccito-tossico del glutammato, principale neurotrasmettitore eccitatorio del sistema nervoso centrale (Sucher 1996).

I sintomi associati possono essere molteplici, eterogenei e mutevoli. Tra i più frequenti vanno ricordati agitazione motoria, aggressività, depressione, deliri, allucinazioni, tendenza al vagabondaggio, disturbi del sonno. Possono essere secondari a modificazioni dell’ambiente, ricoveri ospedalieri, eventi patologici acuti, cambiamneto del caregiver ecc. Le classi di farmaci attualmente impiegate per i sintomi associati sono quelle degli antidepressivi, degli antipsicotici e degli stabilizzatori dell’umore.

Sono possibili inoltre approcci non farmacologici al deterioramento cognitivo come ad esempio terapia occupazionale, terapia di orientamento e validazione, terapia della reminiscenza, approccio multisensoriale, terapia comportamentale, musicoterapia, pet therapy, arte terapia.